Especialistas em Liminares contra Planos de Saúde
Seu tratamento foi negado?
Saiba como garantir seus direitos com rapidez e segurança.
Negativas de cobertura por operadoras de planos de saúde são cada vez mais comuns, mesmo em casos graves, urgentes ou com prescrição médica.
Quando isso acontece, é fundamental agir com agilidade e contar com um advogado especialista em Direito à Saúde, capaz de analisar o contrato, identificar abusos e ingressar com ação judicial com pedido de liminar.
Se a negativa for indevida, você também pode ter direito à indenização por danos morais.
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LIMINAR DE URGÊNCIA.
Direito à Saúde
Pedido liminar por negativa abusiva de cobertura/custeio.
Lamentavelmente, é cada vez mais comum que as operadoras de planos de saúde neguem a cobertura para o tratamento de certas doenças, mesmo com prescrições médicas.
O que fazer quando de uma recusa abusiva?
(1º passo) Solicite sempre o protocolo de atendimento e as razões da negativa, preferencialmente por escrito ou e-mail.
Abra uma reclamação administrativa junto à ANS.
Peça ao médico um relatório clínico detalhado.
Busque a assistência de um advogado especializado em ações contra planos de saúde.
Saiba que, dependendo da necessidade clínica, o advogado confeccionará um pedido liminar para que o juiz aprecie a necessidade imediata do tratamento ou indicação médica, antes mesmo do julgamento final do processo.
O que é pedido liminar?
É uma medida judicial que objetiva assegurar direitos, em razão da urgência, mesmo que o processo esteja no iniciou e distante do resultado. Tais situações ocorrem com frequência em negativas de cobertura em tratamentos que gerem riscos ao paciente, tais como: home care, terapias, cirurgias, medicamentos de alto custo, exames, entre outros.
O que é decisão liminar?
Após um relato condizente, bem fundamentado, instruído com provas e documentos necessários, o Juiz em caráter de urgência, apreciará o pedido e o direito em riscos, podendo deferir ou não a liminar.
Quanto tempo pode levar uma decisão liminar?
Na prática, uma decisão liminar não costuma demorar muito, especialmente em questões que envolva risco a saúde de um paciente.
O que fazer na hipótese de indeferimento do pedido liminar?
Não havendo convencimento do juiz quanto a necessidade da decisão provisória (liminar), o advogado poderá interpor agravo de instrumento dirigido a segunda instância (Tribunal), também em caráter de urgência.
Escritório de Advocacia Magnus Rossi
Equipe Jurídica Especializada com Experiência Reconhecida
Profissionais com mais de 25 anos de atuação
Magnus Rossi
Advogado
Com 25 anos de atuação jurídica sólida e reconhecida, Magnus Rossi é advogado pós-graduado em Direito Médico e da Saúde, Direito do Consumidor, Responsabilidade Civil e Direitos Humanos. Atua com firmeza, ética e estratégia em causas urgentes, complexas e sensíveis.
Augusto da Costa Filho
Advogado
Com 41 anos de sólida trajetória jurídica, é advogado, professor e referência em Direito Penal, Direito Civil, Direito Empresarial, Inventários e Sucessões. Reconhecido por sua atuação firme, técnica e estratégica em causas de alta complexidade e disputas contratuais.
Marco Bulhões
Advogado
Com 28 anos de atuação jurídica sólida, Marco Bulhões é advogado experiente e amplamente reconhecido por sua competência em Direito do Consumidor, Direito do Trabalho, Direito de Família e Sucessões. Sua trajetória é marcada por uma postura ética, combativa e focada em resultados práticos.
Advogados Especialistas em Planos de Saúde e Liminares Médicas.
Demandas judiciais em que atuamos:
1 - Recusa na cobertura pela operadora do plano de saúde;
2 - Negativa abusiva no custeio de consulta, atendimento, exame, internação, home care, material cirúrgico, prótese, órtese, lente, stent, etc.
3 - Terapias diversas e acompanhamentos de transtorno do espectro autista (TEA), síndrome de Down, TDAH, atraso neuropsicomotor, paralisia cerebral, paralisia cerebral, microcefalia;
4 - Equipe multidisciplinar nutricionista, fisioterapia, psicologo, terapia modelo denver e método aba, entre outras.
5 - Cirurgia geral, eletiva, bariátrica, plástica reparadora, entre outras;
6 - Tratamentos (quimioterapia, radioterapia, hemodialise, imunoterapia, aba, entre outras prescritas);
7 - Medicamentos de alto custo;
8- Biopsia, infiltração, cateter, doppler, endoscopia, coloscopia, drenagem, tomografia, ressonância magnética, punção, teste ergométrico, entre outros;
9 - Procedimentos de emergência e urgência;
10 - Liminar médico hospitalar;
11- Pedidos de reembolsos e restituições;
12 - Ações indenizatórias por danos morais e materiais;
13 - Cobranças hospitalares de diversas naturezas;
14 - Reajustes abusivos;
15 - Medidas Administrativas junto à ANS;
16 - Assessória contratual e preventiva;
17 - Medidas judiciais outras.
Atendimento de Urgência e Emergência
Conheça seus direitos!
Sem dúvida a carência estabelecida no contrato do plano de saúde causa muito temor ao beneficiário dos serviços, visto que dependendo da situação pode chegar a 730 dias.
Parto 300 dias
Demais procedimentos 180 dias
Doença ou lesão pré-existente 24 meses
Contudo, tratando-se urgência e emergia, lei brasileira prevê cobertura do atendimento em 24 horas, a contar da assinatura do contrato de segmentação hospitalar, não podendo a operadora do plano de saúde negar o devido socorro.
Portanto, em acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional, e emergência, risco imediato à vida ou lesões irreparáveis é direito o do usuário do plano de saúde o devido atendimento.
Lamentavelmente, algumas operadoras da saúde suplementar ignoram a lei brasileira, sendo, em tais hipóteses, necessária a judicialização para fazer valer o direito paciente.
Diante de tal situação, um advogado especialista em Planos de Saúde tem papel fundamental na defesa do consumidor, seja através de um pedido liminar de urgência, seja em eventual pedido indenizatório por danos.
Cobertura Home Care pelo Plano de Saúde
Atendimento ou internação domiciliar
O serviço de home care é um atendimento domiciliar em que o paciente deve receber assistência ou internação em casa, desde que haja prescrição médica.
Quais atendimentos podem ser prestados em casa?
Profissionais de saúde (técnico, enfermeiro e médico) e/ou equipe multidisciplinar (nutricionista, fisioterapeuta, psicólogo e outros).
O convênio médico com segmentação hospitalar pode recusar o atendimento home care?
O beneficiário do plano de saúde que precisar de assistência e/ou internação hospitalar, mas esteja impossibilitando de locomoção, em razão de problemas orgânicos ou psíquicos, havendo indicação médica, poderá exigir atendimento o domiciliar.
Frise-se que nos contratos com assistência hospitalar, a internação domiciliar é um direito, com a devida cobertura dos procedimentos, exames, medicamentos e equipe multidisciplinar. Ademais, constitui violação aos direitos do consumidor (artigo 6.º da Lei n.º 8.078/1990), a operadora do plano de saúde que ignorar a cobertura contratual e a prescrição médica.
Qual é o entendimento da Justiça?
Os Tribunais têm fixado entendimento de que cláusulas contratuais que excluem ou limitam o atendimento domiciliar são abusivas e nulas, quando fundamentais a vidas ou ao bem-estar do paciente.
Qual medida devo tomar quando da negativa da operadora de saúde?
Havendo recusa abusiva na cobertura da indicação médica, o paciente ou seu responsável deverá protocolar reclamação junto a ANS.
Não havendo solução administrativa, posso processar?
Sim! A judicialização é a última etapa, pois muitas das vezes o paciente não pode esperar, razão pela qual, dependendo da situação poderá ingressar com liminar de tutela de urgências com pedido indenizatório por danos.
Quanto tempo pode levar um processo na Justiça?
Estabelecer prazo na justiça não é nada muito simples, pois depende das circunstâncias do caso, mas um pedido liminar poderá ser apreciando em pouquíssimo tempo em razão da urgência.
A Operadora de Plano de Saúde não pode estabelecer tempo de limitação na internação.
Já há entendimento pacificado de que as cláusulas contatuais limitativas na duração da internação são nulas e abusivas.
Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça:
“É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do assegurado” .
O que é cirurgia bariátrica?
Quem deve arcar com os custos?
É um procedimento cirúrgico para tratamento da obesidade que consiste na redução do estômago, indicado quando as atividades físicas não surtem efeito na regressão do peso do paciente.
Tornou-se comum a negativa ao custeio cirúrgico bariátrico pelos convênios médicos, sob argumentação de procedimento estético.
Contudo, havendo indicação médica, em razão do comprometimento do paciente, o plano de saúde deverá arcar integralmente com o procedimento cirúrgico.
Cirurgia reparadora para paciente pós-bariátrica.
Não resta dúvida que o excesso de pele pode atingir a saúde dérmica e a autoestima dos pacientes submetidos a bariátrica, nesse caso se tornam necessárias algumas cirurgias reparadoras que objetivam a melhora da qualidade de vida (abdominoplastia, branquio plastia, entre outras indicadas pelo médico).
Ademais, As cirurgias plásticas reparadoras para a retirada de excesso de pele em pacientes submetidos as operações bariátricas devem ser custeadas pelo plano de saúde.
Entendimento da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça - decisão foi publicada 12/02/2019 (REsp 1757938).
Problema Cardíaco
Procedimento Complexo
Lamentavelmente, o sedentarismo, a má alimentação e o estresse, vêm impulsionado o aumento dos problemas cardíacos na sociedade moderna.
Entretanto, havendo prescrição médica, o beneficiário do plano ou seguro saúde tem direito a cobertura dos exames para diagnóstico, bem como, eventuais cirurgias ou implantes de dispositivos para prevenir, ou solucionar alterações identificadas.
Cateterismo cardíaco - Angioplastia - Marcapasso - Ponte de safena - Stent (cardíaco e farmacológico)
A prescrição médica deve ser respeitada.
Medicamentos de alto custo e negativa de cobertura pelo convênio.
Na busca por tratamentos essenciais para diversas doenças, muitos pacientes se deparam com a recusa dos planos de saúde em fornecer a cobertura necessária. Os convênios costumam utilizar várias desculpas para negar a cobertura de medicamentos de alto custo, alegando, por exemplo, que não são obrigados a fornecer medicamentos que não estão de acordo com as indicações da bula (off-label) ou que não fazem parte do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
No entanto, é importante que os pacientes tenham conhecimento de que diversos casos dessa natureza já foram discutidos no Judiciário, e na maioria deles a cobertura foi considerada obrigatória. Entre os medicamentos que têm gerado maior número de questionamentos, podemos citar alguns exemplos:
Lorbrena® (Lorlatinibe), Lucentis® (Ranibizumabe), Mabthera®/Rituxan® (Rituximabe), Mavenclad® (Cladribina), Mekinist® (Trametinibe), Ocrevus® (Ocrelizumabe), Stivarga® (regorafenibe), Revlimid® (Lenalidomida), Tagrisso® (Osimertinibe) e Tecentriq® (atezolizumab), Alecensa® (Alectinibe), Avastin® (bevacizumabe), Dupixent® (Dupilumabe), Ibrance® (Palbociclibe), Imunoglobulina Humana, Keytruda® (pembrolizumab), Lynparza® (Olaparibe) e Jakavi® (Ruxolitinibe),
Diante dessa realidade, é fundamental que os pacientes estejam cientes de seus direitos e busquem orientação jurídica especializada para enfrentar a negativa de cobertura. O Judiciário tem reconhecido cada vez mais a obrigação dos planos de saúde em fornecer medicamentos de alto custo, principalmente quando a eficácia e a necessidade do tratamento estão comprovadas.
Um advogado especializado em direito da saúde poderá auxiliar o paciente nesse processo, analisando o caso individualmente, reunindo documentação necessária e ingressando com uma ação judicial para garantir o acesso ao tratamento. É importante ressaltar que a legislação brasileira ampara o direito à saúde e a cobertura de tratamentos essenciais, independentemente da exclusão contratual imposta pelos convênios.
Ao enfrentar a negativa indevida de cobertura de um medicamento de alto custo, é crucial buscar informações precisas sobre o processo judicial, os prazos envolvidos e as chances de sucesso. Cada caso é único, e um advogado especializado poderá avaliar as possibilidades e direcionar o paciente da melhor forma possível.
Medicamentos de Alto Custo
Saiba que, dependendo da enfermidade, a operadora de plano de saúde deverá fornecer os medicamentos de alto custo, seja original ou genérico, a indicação médica para o melhor tratamento é soberana.
Consulte, sempre um advogado especialista em processos de planos de saúde.
Tratamentos para Câncer
A Classificação Internacional de Doença (CID), da OMS, o câncer é uma enfermidade grave, sendo, portanto, de cobertura obrigatória pela operadora de saúde.
Além disso, o médico oncologista poderá prescrever tratamentos especificas para cada câncer.
Saiba que, não cabe a operadora contestar o tratamento indicado especialista.
COBERTURA E CUSTEIO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE
CIRURGIA E IMPLANTE DE PRÓTESE POR DISFUNÇÃO ERÉTIL
A operadora de plano de saúde deve custear a cirurgia e prótese peniana?
Sim! Havendo prescrição médica, o paciente da saúde suplementar poderá pleitear a cobertura do procedimento cirúrgico, bem como, o custeio da prótese para restaurar a funcionalidade do órgão.
Ademais, compete ao médico do paciente, prescrever o modelo de prótese mais apropriada.
A operadora de plano de saúde pode limitar o modelo prescrito?
Não! O contrato de saúde suplementar deve acompanhar os avanços tecnológicos e garantir os meios necessários para o bem-estar e a recuperação do paciente.
Portanto, constatada a disfunção erétil por doença orgânica, com indicação profissional para implante de prótese, eventual recusa na cobertura pela operadora de saúde, poderá ser questionada na justiça.
Qual é o entendimento da Justiça?
Com exceção dos procedimentos estéticos, os Tribunais têm fixado entendimento, no sentido de que a negativa no custeio da prótese, quando essencial para o resultado do tratamento prescrito, configura abusividade.
O convênio de assistência médica tem a obrigação de justificar o indeferimento.
As operadoras de Planos de Saúde têm 48 horas para justificar a negativa de autorização no atendimento ou procedimento do beneficiário.
Além disso, a operadora deve respeitar os direitos de seus usuários consumidores.
O acesso ao prontuário médico é um direito do paciente.
O prontuário médico é a união de todos os documentos que registram procedimentos, exames, condições físicas e demais informações do paciente.
Compete ao médico, em seu consultório, e aos diretores clínicos ou técnicos, nos estabelecimentos de saúde, a responsabilidade pela guarda dos prontuários.
Esse direito está previsto no artigo 88 do Código de Ética Médica, bem como, no artigo 72 da Lei n.º 8078/1990.